Infertilitatea
Cum cauzeaza endometrioza infertilitate?
Endometrioza duce la infertilitate prin mai mlte mecanisme. In formele medii sau severe, cicatrizarea si distorsiunea anatomica a organelor pelvine poate bloca trompele, impiedicand ovulatia si trecerea ovulului catre uter. Astfel, nici spermatozoizii nu pot ajunge la ovul. In stadiile initiale ale endometriozei, modul in care provoaca infertilitate este controversat. Se presupune ca de la nivelul leziunilor endometriozice se elibereaza anumiti compusi biologici (prostaglandine, citokine, factori de crestere), care exprima ostilitate fata de procesul normal de ovulatie, fecundatie si implantare a oului. Este important de punctat faptul ca nu toate pacientele cu endometrioza sunt infertile. Multe dintre ele concep fara probleme in primul an de incercari, sau au conceput deja inainte sa fie diagnosticate.
Cicatrizarea (aderentele)
Daca focarele de endometrioza apar in interiorul trompelor uterine, sangele menstrual aparut lunar produce inflamatie locala. Cu timpul apar cicatrici la acel nivel, iar interiorul trompei devine atat de afectat incat ovulul nu mai poate fi transportat cu succes. Acest tip de cicatrici (aderente) pot sa apara si la nivelul ovarului, astfel procesul de ovulatie in sine devine dificil.
Prostaglandinele
Prostaglandinele sunt produsi biologici foarte importanti, secretati de catre endometrul normal (mucoasa uterina) si pot induce cateva procese biologice precum ovulatia, contractia uterului din timpul mestruatiei sau contractiile uterului din timpul nasterii.
La pacientele ce sufera de endometrioza, producerea de prostaglandine de la nivelul focarelor poate duce la acumularea de niveluri destul de ridicate, de cele mai multe ori atunci cand nu este nevoie de ele. Astfel pot sa apara probleme in timpulconceptiei cat si in timpul sarcinii. De exemplu, excesul de prostaglandine poate induce in organism anumite fenomene precum startul menstruatiei. Insa daca a avut loc deja conceptia, excesul de prostaglandine poate duce prin startul menstruatiei la pierderea sarcinii, impreuna cu restul endometrului. Acest fenomen este denumit “Avort menstrual”.
Sistemul imun
In mod normal exista mecanisme care contracareaza raspunsurile firesti ale organismului prin care acesta ataca elementele cunoscute drept “straine”. Aceste mecanisma de exemplu permit ca sperma, si mai tarziu embrionul, sa poata supravietui in organism desi sunt “straine” de codul genetic matern. Totusi, exista teorii conform carora pacientele cu endometrioza au un sistem imunitar defect. Astfel, este posibil ca o femeie cu endometrioza sa intampine dificultati in a concepe si a sustine o sarcina deoarece sistemul imunitar identifica sperma si embrionul drept pericole, ulterior atacandu-le.
Durerea la contact sexual
Unul dintre cele mai frecvente simptome ale endometriozei este dispareunia, in traducere durerea la contact sexual. Uneori aceasta durere devine de nesuportat, astfel pacientele evita contactul sexual deci nu pot concepe.
Sarcina ca si tratament?
De multe ori s-a afirmat faptul ca sarcina reprezinta un tratament pentru endometrioza, insa din pacate acesta este un mit. La moajoritatea pacientelor sarcina duce la o imbunatatire marcata a simptomelor si chiar la disparitia focarelor. Totusi, efectul benefic este doar temporar, odata cu sistarea lactatiei si revenirea menstruatiei apar din nou focarele, uneori chiar mai severe decat la inceput.
Tratamentul infertilitatii
Principalul obiectiv in diagnosticul si tratamentul endometriozei este prevenirea infertilitatii. Multe paciente au simptome ani de zile pana sa beneficieze de un diagnostic. In tot acest timp, endometrioza este progresiva si distruge organele reproductive.Este important ca femeile tinere care suspecteaza ca ar avea endometrioza sa se programeze pentru un consult. Daca endometrioza se confirma, ele vor beneficia si de tratament, aceasta fiind cea mai buna metoda prin care isi pot pastra statusul de fertilitate.
Tratamentul pentru infertilitatea asociata endometriozei include o combinatie intre tratament chirurgical, tratament medicamentos si tehnici de reproducere umana asistata. Desi in trecut au existat controverse cu privire la efectul tratamentului endometriozei pe rata de conceptie, studiile curente sustin un efect consistent pe rata de fertilitate atunci cand endometrioza este tratata chirurgical, urmata de tehnici de reproducere umana asistata.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al endometriozei este cea mai eficienta metoda de tratament pentru pacienta infertila cu endometrioza usoara sau medie. Excizia chirurgicala a leziunilor medii sau severe de asemena imbunatateste fertilitatea. In mod cert pacientele care au chisturi endometriozice mari (>5-6 cm) au rate de fertilitate mult imbunatatite dupa indepartarea acestora. In studii recente, pacientele care au beneficiat de laparoscopie au obtinut o sarcina in proportie de 31%, fata de 17% la pacientele netratate. Totusi, pana la 50% dintre paciente vor avea o recidiva a leziunilor daca nu beneficiaza si de tratament medicamentos.
Pacientele care sufera de endometrioza ovariana medie sau severa si care sunt in pericol de a pierde ovarele din aceasta cauza, isi pot congela o parte din ovar sau cateva ovule, pentru a le folosi la eventuale fertilizari mai tarziu. Domeniul crioprezervarii este in continua dezvoltare, fiecare an aducand tehnici inovatoare de prezervare a ovocitelor si de maturare si fertilizare a acestora.
Terapia medicamentoasa supresoare
Supresia functiei ovariene cu medicamente nu imbunatateste fertilitatea la pacientele cu endometrioza usoara sau medie. Aceste medicamente ar putea fi folosite pe termen scurt ca pretratament la pacientele care vor beneficia de fertilizare in vitro.
Reproducerea umana asistata
La anumite paciente cu endometrioza, tratamentul chirurgical ar putea sa nu fie deajuns, fiind nevoie si de tehnici de reproducere umana asistata pentru a ajunge la o sarcina.
Daca anatomia pelvina s-a pastrat relativ normala, iar trompele uterine sunt permeabile, inseminarea artificiala ar putea fi de folos. Aceasta ar putea fi facuta dupa o stimulare ovariana, pentru a creste numarul de ovule disponibile, ducand la sanse mai bune de conceptie. Totusi, atunci cand anatomia pelvina este distorsionata, in mod special atunci cand trompele sunt infundate, sau atunci cand toate celelalte metode au esuat, fertilizarea in vitro ramane ultima solutie.
Inseminarea artificiala
Inseminarea artificiala este un tratament ce poate fi folosit pentru a obtine o sarcina, prin injectarea spermei preparate direct in uterul pacientei. De multe ori se face dupa o stimulare ovariana, ce duce la ovulatie multipla. Medicamentele folosite pentru stimularea ovariana sunt clomifen citrat si FSH recombinat. Acestea pot fi folosite simplu sau in combinatie cu un analog GnRH.
Pentru pacientele cu endometrioza usoara sau medie care beneficiaza de inseminare artificiala, rata de obtinere a unei sarcini este mai mica decat la pacientele fara endometrioza. Cele mai multe studii indica faptul ca sansele de obtinere a unei sarcini sunt injumatatite pentru pacientele care sufera de endometrioza.
Totusi, pacientele cu endometrioza usoara sau medie care beneficiaza de inseminare artificiala cu stimulare ovariana au mai multe sanse decat cele ce incearca sa obtina o sarcina pe cale naturala. De asemenea, stimularile cu FSH recombinat sunt mai eficiente decat cele cu clomifen citrat.
Fertilizarea in vitro
Alt tratament ce poate fi folosit pentru infertilitatea data de endometrioza este fertilizarea in vitro, mai ales daca trompele uterine sunt infundate sau daca sunt si probleme de fertilitate masculina. De asemenea, daca toatele tratamentele au esuat, fertilizarea este ultima sansa.
Chistul ovarian endometriozic
Cel mai dezbatut subiect la conferintele de specialitate este legat de cat de mare ar trebui sa fie un chist endometriozic pentru a trebui sa fie operat. Se pare ca un chist endometriozic de dimensiuni reduse nu afecteaza negativ rata de succes a fertilizarii in vitro. Desi rezerva de ovule scade dupa excizia chistului endometriozic, raspunsul ovarului la stimulare este mai bun si ar putea creste sansa de a obtine o sarcina. Recomandarile actuale sunt de a opera chistul daca da simptome (durere) sau daca impiedica recoltarea cu succes a ovocitelor in cadrul fertilizarii in vitro. Se pare ca de la 6 cm in sus cel putin una dintre conditiile de mai sus este indeplinita.
Excizia chistului endometriozic duce la stabilirea unui diagnostic de certitudine prin biopsie si poate reduce durerea si disconfortul local. Ovarul pare sa raspunda mai bine la stimulare iar recoltarea ovocitelor este inlesnita. Infectiile dupa recoltarea ovocitelor sunt practic inexistente daca s-a scos chistul in prealabil, iar mediul de cultura pentru ovocite nu mai poate fi contaminat cu continut endometriozic.
Totusi, excizia chistului poate duce si la pierderea de tesut sanatos ce contine ovule, iar acest lucru depinde in primul rand de medicul care efectueaza operatia. Unul dintre cele mai active domenii este cel legat de tehnicile chirurgicale care duc la pierderi cat mai mici de ovule. In cazuri extreme, cand exista combinatia intre un caz dificil si un medic neexperimentat, se poate ajunge chiar la menopauza precoce. De aceea, decizia de a indeparta un chist endometriozic trebuie luata dupa o atenta deliberare.
Ratele de succes
Statisticile cu privire la fertilizarea in vitro sunt contradictorii. Studiile tind sa indice faptul ca rata de succes la fertilizare pentru pacientele cu endometrioza este aproximativ o treime fata de pacientele cu alte afectiuni. Exista insa si studii care nu au demonstrat diferente mari de rata de succes intre cele doua grupuri de paciente.